Adressée à
Dr Adel Kauzman
Dr Benoît Lalonde
Dre Gisèle Mainville
Dre Nathalie Rei
Site de clinique
Montréal
Laval
Saint-Hubert
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IDENTIFICATION DU PATIENT
Date de naissance
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RAISON DE LA CONSULTATION
Lésion précancéreuse/cancéreuse
Lésion des tissus mous
Douleur
Non
Oui
Lésion radiologique
Brûlure buccale persistante
Sécheresse buccale
Névralgie du trijumeau
Douleur persistante suivant un traitement endodontique ou chirurgical
Maux de tête persistants
Brûlure buccale persistante
Douleur musculaire
Problème à l’ATM
Autre raison
PHOTOS/RADIOGRAPHIES
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